失敗百選〜不完全データ入力でアメリカン航空機墜落〜
失敗百選| 【動機】 本事例は、ヒューマンインターフェース向上のために作ったコンピュータソフト仕様が事故の一因となった例である。コンピュータ社会にどっぷり浸かろうとしている現代社会にとって、コンピュータを過信するのは禁物という大きな警鐘である。 |
【事例発生日付】1995年12月20日【事例発生地】コロンビア共和国、カリ近郊 【事例発生場所】空港近くの山岳地帯 【死者数】159 【負傷者数】4 【物的被害】アメリカン航空機１機 【被害金額】米ドル3億ドル（被害者の家族への損害賠償金） (右図:サウスアメリカ・黄色がコロンビア共和国) 【概要】アメリカン航空695便の機長はカリへ向かう途中、遅れを取り戻すために空港への進入コースを変更。コンピュータのソフトに「ROZO」と入力するところ、「R」のみを入力。コンピュータのソフトはそれを同じく「R」で始まるボゴタの入力コード「ROMEO」と解釈。機長はそれに気づかずコース変更をコンピュータにまかせきりにした。飛行機はコースをそれて旋回、カリ近郊の山に激突して墜落した。乗員乗客163人中159人死亡。 |
| 【経過】 外山智士氏のホームページ(http://www2.justnet.ne.jp/~satoshitoyama/index.htm) より 1995年12月20日午後9時45分頃 [編者注：米国東海岸時間]、アメリカ・フロリダ州マイアミ発コロンビア・カリ行きアメリカン航空965便ボーイング757-223（N651AA）が、カリ近郊のエル・デルビオ山東斜面8900フィート付近の樹木に接触し、西斜面の頂上付近に墜落した。 この事故で運航乗務員2名、客室乗務員6名、乗客155名、計163名のうち159名が死亡し、4名が重傷を負った。 パイロットはカリへの進入に際し、管制官から最短の進入ルート（ロソ・ワン進入ルート）でも着陸できる旨を知らされた。事故機は2時間遅れで飛行しており、遅れを僅かでも取り戻すため、機長は最短の進入ルートに変更することを決めた。通常のカリへの進入ルートでは、カリ（アルフォンゾ・ボニラ・アラゴン）空港の北方約57KmにあるツルアVORからカリ空港の南方約14KmにあるカリVORに向かい、北に旋回してカリ空港に着陸することになっていたが、ロソ・ワン進入ルートでは、ツルアVORからカリ空港の北方約17KmにあるロソVORを通過して、そのままカリ空港に着陸することが出来た。事故機は、ツルアVORからロソ・ワン進入ルートに入ろうとしたが、既にツルアVORを通過していたため、直接ロソVORに直行することを決めた。その際パイロットは、FMS（飛行制御装置）に変更後のルートのウェイポイントであるロソVOR（ROZO）を入力しようとして頭文字のRを入力した。ところがFMSはそのRをROZOより使用頻度の高い首都ボゴダのROMEOに向かう指示と判断して（FMSは付近に同じ頭文字を持つウェイポイントがある場合はより使用頻度の高いコースを選択するようプログラムされていた。）コースを大きく左にとってアンデス山脈に迷い込んだ。パイロットはコースの変更をFMSに任せきりにして、自ら自機の位置を把握しようとしないまま降下を続けた。カリ近郊はアンデスの急峻な地形が広がっており、自機の位置を把握しないまま降下するには、危険な状態であった。コースが左にそれたことに気づいた機長は右旋回しコースを修正するように副操縦士に指示したが、既に山岳地帯に迷い込んでおり、約1分後にはGPWSが鳴動し始めた。パイロットは、GPWSを耳にして、冷静さを欠き、進入に際し急降下するために開いたフライトスポイラーを閉じることなく機首上げを行った。結果エンジンを最大出力にしたにもかかわらず機体は上昇することができず山頂をかすめながら墜落した。 |
| [編者注] GPWS: Ground Proximity Warning System。航空機、ヘリコプターが地上、人工物にぶつかりそうになったら、視覚・聴覚に訴える警告を発する。世界中の地形、人工物をデータベースで搭載、センサー、GPSと連動して飛行経路を元に動作する。 VOR: VHF OMNI-DIRECTIONAL RANGE。VOR局は周波数 108.0 - 117.95 MHzの信号を発信しており、航空機はVOR局からの正確な方位を１度単位でわかる。 アメリカン航空 965 便、ボーイング757-200 は、マイアミ空港を米国東海岸時間1995年12月20日午後6:35に出発、カリ空港に午後9:45ごろ到着の予定だったが、9:40ごろ、着陸アプローチをカリ空港に要請する通信を最後に無線通信が途絶えた。 同機はカリVORから33マイル北東のエルデルビオ山頂上付近に激突。通常コースから10マイル外れ、高度約8900フィートの地点だった (カリの高度は3153フィート)。事故現が近くの山岳地帯の住人によると、飛行機は山腹に衝突、大きく炎上した。この地区は、コロンビアの左翼、ゲリラ組織が潜伏しているが、ゲリラ組織の本事故への関与は無かった。事故直後、航空会社のアメリカン航空、米国交通安全委員会 (FTSB)、連邦航空局 (FAA)、航空機メーカーのボーイングから緊急に人々が派遣された |
| 【背景】 当日米国北東部の冬の悪天候のため、AA965便は乗り継ぎ客のため、マイアミ空港で待機、出発が2時間遅れた。それでも予定していた同便に乗り遅れた幸運な乗客が何人かいた。通常は、TULUA VOR通過後、目標を空港南の CALI VOR に設定し、北に旋回して空港に侵入するのだが、この大きな遅れのため、ROSA VOR を経由して北から直接進入する許可をCALI空港から取った。 この時、あまり指定することの無いROSA VOR を指定するのにコンピュータの指示通り、頭文字のRのみを入力したところ、コンピュータはそれを頻繁に使用されるROMEOと解釈した。はこのオンボードコンピュータへの入力装置があるコックピット内部。 同機の飛行システムはHoneywell Air Transport Systems社が納入、ソフトウェアはJeppesen Sanderson社が担当していたが、事故の11ヶ月前にJeppesen の内部メモが発見され、 "これら飛行支援システムの問題を放置しておくと大変なことになる。今何とかして顧客ニーズに応えなければならない" としている。Jeppesen の記録によると、世界中で 8000 ある無線信号灯のうち、95 がデータベースに登録されておらず、使用頻度の少ない Rozo はコンピュータの別ファイルに記録されていたのである。 |
| 【対策】 機長の緊急事態における状況判断の指導を強化するとともに飛行制御装置に不完全な入力に対しては頻度の高いコースを勝手に選択させるプログラムを改善するべきである。 |
| 【後日談】 アメリカン航空は機上のコンピュータにも問題があったとして、被害者へ支払われた損害賠償の一部をJeppesen Sanderson社およびHoneywell Air Transport Systems社が支払うべきだとし、訴訟を起こした。その結果、アメリカン航空の責任が75％、Jeppesen Sanderson社が17％、Honeywell Air Transport Systems社が8％という判決が下された。 |
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| 【知識化】 状況を確認せずに近道を試みると、落とし穴に落ちることがある。便利さのみを考えてプログラムすると、安全性に欠けることがある。コンピュータのみに頼らず、人間の知識や注意力を使って安全を確保する必要がある。 |
【情報源】
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